จังหวัดควบคุมสูงสุดและเข้มงวด (จังหวัดนครปฐม)
เลขบัตรประชาชน หนังสือเดินทาง
เดินทางเที่ยวเดียวให้บันทึกเฉพาะข้อมูลการ "เที่ยวไป" จากต้นทาง, หากเดินทางไป-กลับ กรุณาบันทึก "เที่ยวกลับ" จากจังหวัดปลายทาง
เดินทางเที่ยวเดียว เดินทางไป-กลับ
หากเป็นการเดินทางเที่ยวเดียว "ไม่ต้อง" บันทึกเที่ยวกลับ
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลข้างต้นเป็นความจริง และขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามพระราชกำหนดการบริหารราชการในสถานการณ์ฉุกเฉิน พ.ศ. 2548 อย่างเคร่งครัด